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三个病例带你了解临床知足

作家：张泰胜

糖尿病是我国当今多数存在的代谢性疾病，在恒久的血糖限度经由中，许多因素会对血糖的幽静性产生影响。其中最为经典的就所以下这三种知足。

病例一

个东说念主信息：女性，42岁，无业东说念主员；

主诉：口干、多饮半年，加剧2天。

患者于半年前被确诊为2型糖尿病，未接受程序化调整。这次因病情加剧住院接受调整。住院后，领受门冬胰岛素妥洽甘精胰岛素限度血糖水平。在血糖监测经由中，笔者不雅察到患者晚餐前出现一种自愿性的血糖升高知足，其血糖值权臣高于午餐后（图1）。此知足被学术界称为“薄暮知足”[1]。

图1 握续动态血糖监测（CGM）监测效果

▌发生的主要机制[2-4]：

在东说念主体内分泌系统中，升糖激素的分泌模式呈现出特定的日夜节奏性。具体而言，该激素水平从午夜零点驱动迟缓高涨，至凌晨4时至6时达到峰值，随后呈现下落趋势。值得精明的是，下昼17时至19时，升糖激素分泌再次出现一个岑岭。

关于健康个体而言，基础胰岛素的分泌会跟着升糖激素水平的升高而加多，以督察血糖浓度在泛泛生理畛域内。

若糖尿病患者自成分泌的基础胰岛素或降糖药物剂量不及，均可能导致餐前血糖升高。此外，薄暮知足并非固定的时辰点，少部分患者可能在睡前血糖升高，亦可视为薄暮知足的一种弘扬形式。

▌派遣措施：

通过有关降糖药物拮抗激素升高所带来的血糖变化负面影响，可遴荐[4,5]：

1）午餐前改用超短效胰岛素一样物。

2）在糖尿病调整决策中，磺脲类降糖药物宜在早餐及晚餐前使用，而中效胰岛素则建议在早餐前进行单次打针。此外，餐时胰岛素促泌剂可在午餐前使用。

3）优选的战术为领受胰岛素皮下泵握续输注法，并联接CGM系统，应时改革泵在特定时段的剂量，以有用派遣薄暮知足。

▌生计方式处分可建议[4]：

1）建议将午餐分为两个阶段摄入，以防护一次性摄入导致的血糖急剧升高。

2）建议在午餐后2小时进行30至60分钟的通顺。时时，以每分钟100步的速率行走，组成一个通顺单位，该通顺单位未必花消约80至100千卡的热量，从而有用缩小血糖。

病例二

个东说念主信息：男性，53岁，农民；

主诉：口干、多饮、多尿3年余。

患者3年多前出现口干、多饮、多尿不适症状，其时未予嗜好及滋扰，症状未见昭彰改善，现为求进一步调整来我院就诊。住院后测得静脉血浆空心血糖为：13.22mmol/L。明确会诊为糖尿病。

CGM监测效果指示早晨空心血糖水平权臣高于早餐后血糖值，且自凌晨2:30起，血糖呈现迟缓高涨趋势（图2）。此知足被称为“黎明知足”。

图2 患者CGM凌晨及空心效果弧线

39年前，究诘者初次提议“黎明知足”这一术语，用以阐释1型糖尿病患者夜间血糖水平达到最低点后至早晨技术血糖浓度的高涨知足。尔后，在2型糖尿病患者、糖尿病前期以及葡萄糖耐量泛泛的东说念主群中，亦不雅察到了一样的血糖变化趋势[6]。有究诘显现[7]，黎明知足影响近半数糖尿病患者。

既往究诘标明[8]，非糖尿病个体的血糖和胰岛素水平夜间相对幽静，黎明前胰岛素水平略有高涨，有助于扼制肝脏糖生成，退守高血糖。非糖尿病患者黎明知足不昭彰，因为他们能分泌实足的胰岛素督察血糖泛泛。然则，2型糖尿病患者由于胰岛素分泌不及，当降糖药物剂量不实时，早晨时易受升糖激素的影响，激勉高血糖[9]。黎明知足的发现依赖于CGM[10]。

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病例三

个东说念主信息：女性，51岁，农民；

主诉：口干、多饮及多尿2年，加剧2天。

患者2年前无昭彰诱因出现口干、多饮及多尿，技术就诊于我院，明确会诊为2型糖尿病，给以口服制剂+胰岛素恒久调整，自愬血糖限度可。2天前自愬上述症状加剧，测空心血糖偏高（11.3mmol/L），现为进一措施整降糖决策就诊。

入住我科CGM监测效果指示患者夜间血糖水平呈现握续下落趋势。在约莫凌晨4时，血糖值已降至低血糖阈值以下，随后血糖水平握续下落，并在之后出现反弹性升高，导致空心血糖值高涨，以致卓绝了餐后血糖水平（图3）。这种知足被称为“索莫吉效应”。

图3 患者凌晨至早晨CGM变化弧线

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参考文件：

[1] 杜斯娜,史敏佳,孙展展,等.糖尿病“薄暮知足”临床会诊的究诘[C]//浙江省医学会内分泌学分会.2018年浙江省内分泌学学术年会论文汇编.浙江省温州医科大学从属慈溪病院内分泌科;浙江省宁波市医疗中心李惠利东部病院内分泌科;,2018:2.

[2] 李长玉.奇怪的糖尿病“薄暮知足”[J].保健医苑,2016,(12):18-19.

[3] 刘军.糖尿病,有“黎明”也有“薄暮”[J].家庭医药,2015,(02):20.

[4] 秦筠,王守俊.糖尿病患者警惕“薄暮知足”[J].糖尿病新宇宙,2011,(04):21.

[5] 李莲花.胰岛素一语气皮下输注革新2型糖尿病薄暮知足疗效分析[J].实用医技杂志,2008,(11):1424.

[6] Wang, J. S., Lee, I. T., Lee, W. J., Lin, S. D., Su, S. L., Tu, S. T., Lin, S. Y., & Sheu, W. H. (2021). The dawn phenomenon in type 2 diabetes: its association with glucose excursions and changes after oral glucose-lowering drugs. Therapeutic advances in chronic disease, 12, 20406223211033674.

[7] Peng, F., Li, X., Xiao, F., Zhao, R., & Sun, Z. (2022). Circadian clock, diurnal glucose metabolic rhythm, and dawn phenomenon. Trends in neurosciences, 45(6), 471–482.

[8] O'Neal, T. B., & Luther, E. E. (2023). Dawn Phenomenon. In StatPearls. StatPearls Publishing.

[9] 郑晓敏,李彬,刘翠平,等.老年2型糖尿病患者黎明知足的分析和对策[J].齐门医科大学学报,2023,44(03):400-406.

[10] Jospe, M. R., Marano, K. M., Bedoya, A. R., Behrens, N. L., Cigan, L., Villegas, V., Magee, M. F., Marrero, D. G., Richardson, K. M., Liao, Y., & Schembre, S. M. (2023). Exploring the Impact of Dawn Phenomenon on Glucose-Guided Eating Thresholds in Individuals With Type 2 Diabetes Using Continuous Glucose Monitoring: Observational Study. JMIR formative research, 7, e46034.

[11] Rybicka, M., Krysiak, R., & Okopień, B. (2011). The dawn phenomenon and the Somogyi effect - two phenomena of morning hyperglycaemia. Endokrynologia Polska, 62(3), 276–284.

[12] 王莉.基于黎明知足与延迟黎明知足寻找相宜的胰岛素调整决策[J].药月旦价,2018,15(13):13-17.

[13] Reyhanoglu, G., & Rehman, A. (2023). Somogyi Phenomenon. In StatPearls. StatPearls Publishing.

[14] 郭少敏,陈宁,穆沛红.转头式动态血糖监测在糖尿病患者黎明知足和苏木杰知足会诊和调整中的意念念[J].临床医学究诘与实施,2020,5(10):96-99.

背负剪辑：小林

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